ABORTO MEDICO

El aborto es la interrupcion de la gestacion antes de las 20 semanas de gestacion, o con peso al nacer menor de 500grs. Algunos autores lo clasifican como precoz cuando ocurre antes de las 13 semanas de embarazo, y como tardio entre las 13 y las 20 semanas.

A nivel mundial se reporta 1 de cada 8 muertes maternas debido a complicaciones relacionadas con el aborto. En paises desarrollados, donde el aborto es legal, la mortalidad materna es menor a 1 de cada 100 mil abortos. En paises en via de desarrollo, donde el aborto es legalmente restringido, se estima que la mortalidad oscila entre 100 y 1000 muertes, por cada 100 mil procedimientos. Debido a las condiciones inadecuadas y a la capacitacion insufi ciente de las personas que obligadas por la ilegalidad del aborto, los realizan en la clandestinidad.

El aborto puede ser espontáneo o provocado. Se estima que el aborto espontaneo ocurre en el 15% al 20% de todos los embarazos humanos. Tanto el aborto espontáneo, como el provocado, pueden ser completo o incompleto. El aborto es completo cuando la evacuacion del contenido uterino es total, y es incompleto si la evacuacion es parcial, quedando en el interior del utero restos ovulares y/o membranas.

El diagnostico clinico de aborto incompleto se establece cuando luego de la expulsion de material ovular se observa la persistencia de metrorragia, canal cervical permeable y dolor. El examen ecográfico permite confirmar el diagnostico. El aborto incompleto es una grave preocupacion de salud publica y su falta de tratamiento adecuado puede provocar alta morbilidad e incluso muerte. El principal peligro del aborto incompleto no infectado es el shock hipovolemico seguido de muerte en casos de hemorragias profusas.

El  Aborto Terapéutico es aquel que se realiza cuando se considera que el embarazo afecta la salud de la mujer.

Tradicionalmente la resolución del aborto incompleto, ha sido quirurgico; método invasivo que pueden favorecer el ascenso de germenes, desde la vagina o el cuello hasta la cavidad uterina. Mediante Dilatacion y Curetaje, y la Dilatacion con Aspiracion al Vacio, ya sea aspiracion manual (AMEU), o eléctrica.

Recientemente se esta utilizando, con amplia aceptacion, el Aborto Medico,  por el cual la

interrupcion de la gestacion se consigue mediante la administracion de medicamentos. El mas accesible es el misoprostol por tener un bajo costo, no necesita refrigeracion y es de fácil administracion, lo que facilita su utilizacion.

El misoprostol esta indicado en el primer trimestre cuando se requiera la interrupción segura del embarazo  para la preparación y dilatación del cuello antes de un aborto quirúrgico.

Es necesario tomar en cuenta  las siguientes condiciones antes de usar misoprostol: Disfunciones hepaticas severas. Sospecha de embarazo ectopico o masa anexial no

diagnosticada. Coagulopatias o tratamiento actual con anticoagulantes. Alergia a las prostaglandinas.

Para el aborto médico es necesario la solicitud y consentimiento legal de la paciente; establecer buena comunicacion médico- paciente,  total comprension sobre el procedimiento, eficacia, seguridad, opciones analgesicas, efectos colaterales y posibles

complicaciones. Tener disponible un servicio de aborto quirúrgico en caso de complicacion o fallo del metodo. Acordar criterios de alarma claros y preferentemente escritos, para que sepa donde y cuando acudir a estos servicios, en casos de emergencia.

PROCEDIMIENTOS PARA EL ABORTO:

1. Examen fisico ginecologico, precisar edad gestacional. Ecografia abdominal o transvaginal con el fin de descartar embarazo ectopico.

2. Tomar Grupo sanguineo y factor Rh. Biometria hemática y tiempos de coagulación. En casos Rh negativo, aplicar vacuna anti D, previo al tratamiento.

3. Emitir instrucciones claras sobre como utilizar adecuadamente el misoprostol.

La Vía de administración más recomendada es la via vaginal, por ser mas efectiva que la via oral y provocar menos efectos secundarios que la via sub-lingual.

Dosis:

La sensibilidad del utero al misoprostol aumenta a medida que la edad gestacional es mayor, la dosis a utilizar depende de la edad gestacional.

Durante el primer trimestre: Hasta 12 semanas usaremos Misoprostol vaginal, 800 μg, cada 6 o 12 horas, hasta completar 3 dosis.

La tasa de exito definida como aborto completo que no requiere de otra maniobra es de alrededor del 90%. Si se defi ne como la expulsion del producto de la concepcion, la tasa de exito es superior a un 90%. En las primeras 24 horas es de 80%, y va en aumento, por lo menos hasta 72 horas despues de la administracion del misoprostol.

Preparación del cérvix antes del aborto quirúrgico. Misoprostol vaginal, o sub-lingual, 400 μg, 3 o 4 horas previas al procedimiento quirurgico. Con esto se logra la maduración y dilatacion del cuello, lo cual facilita la maniobra quirurgica, disminuyendo el riesgo de laceracion del cuello y de perforación uterina. Especialmente conveniente en mujeres nuliparas, adolescentes, con mas de 12 semanas de embarazo, o con anomalias cervicales o cirugias previas.

El sangrado vaginal y los colicos son efectos que estan presentes en la mayoria de los casos de aborto con misoprostol, resultado de que el medicamento esta produciendo contracciones uterinas efectivas, tal como ocurre en el aborto espontaneo. Se reporta que el dolor abdominal de tipo colico esta presente en el 85% de las pacientes. Por ello, se recomienda el uso de analgesicos no opiaceos, reservando los opiaceos para cuando el dolor tiene mayor intensidad. No hay inconveniente en usar antinflamatorios no esteroides para contrarrestar el dolor, dado que no interfieren con el efecto del misoprostol.

Otros efectos secundarios comunes, en orden de frecuencia, son: nauseas, vomitos y diarreas. Estas manifestaciones gastrointestinales, que se presentan entre menos de 10%, hasta algo mas de 30% de los casos, segun los diversos autores, son mas frecuentes cuando se utilizan dosis mas altas, intervalos mas cortos entre las dosis, o el suministro por la via oral o sublingual. Por lo general, desaparecen espontaneamente despues de algunas horas. Otro efecto secundario caracteristico es la fiebre, con o sin escalofrios.

Hasta las nueve semanas de embarazo este tratamiento puede ser usado sin requerir la hospitalizacion de la mujer, ya que el sangrado que se produce es solo un poco mayor

que el de una menstruacion normal.

En la interrupcion del embarazo de 10 semanas o mas, sea cual fuese la indicacion, es imprescindible que la paciente permanezca en el hospital, hasta que el feto y la placenta hayan sido expulsados, ya que hay mayor riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el procedimiento.

Embarazo molar, en cuyo caso debe preferirse aspiración intrauterina y curetaje62.

Dispositivo intrauterino (DIU) in situ, en cuyo caso el DIU se debe retirar antes de administrar el misoprostol.

Todas las mujeres que reciben este tratamiento deben ser citadas a control entre 7 y 14 dias despues de la primera dosis de misoprostol. Aconsejarlas de regresar al cuarto dia del suministro de este medicamento, en caso que no se hubiera iniciado el proceso de aborto. En esa consulta las mujeres deben ser informadas sobre la posibilidad de elegir entre repetir el tratamiento medico o un aborto quirurgico.

El exito del metodo en obtener un aborto completo debe confirmarse por anamnesis y  examen ginecologico. Usar la ecografia para confirmar que no quedan restos. En los casos en que queden restos placentarios o de membranas ovulares, pueden ser extraidos, preferiblemente por el metodo de aspiración intrauterina manual (AMEU).

Si no hubiera hemorragia, y la mujer esta en buenas condiciones clinicas y ademas acepta esta alternativa, se puede intentar el tratamiento medico de los restos del aborto con misoprostol.

Una dosis unica de 600 μg de misoprostol oral esta indicado para el tratamiento del aborto incompleto, en mujeres con tamano uterino igual o menor al correspondiente a 12 semanas de embarazo. Una alternativa posible es usar dosis unicas de 400 μg por la via sub-lingual.

Para aborto retenido del primer trimestre, la dosis recomendada es mayor. Se recomienda utilizar 800 μg por vía vaginal en única dosis

Las tasas de exito aumentan cuando el tiempo de espera es de hasta 7 a 10 dias antes de evaluar el exito del tratamiento medico y considerar la opcion de evacuacion quirurgica, si todavia se encontraran restos de aborto.

Se deben respetar los parametros clínicos: desaparicion de la hemorragia, ausencia de signos de infeccion, disipacion del dolor. Realizar una ecografia 7 a 14 dias despues del inicio del tratamiento permitira la comprobacion fehaciente de la total evacuacion del contenido uterino.