OBITO Y DIABETES

El mecanismo de alteración de la diabetes que conlleva finalmente al efecto adverso más temido por un obstetra, la muerte fetal intrauterina, comienza desde el origen de la placentación, recordemos que una vez que blastocisto entra en contacto con la mucosa uterina por el polo de implantación, el trofoblasto comienza la invasión del endometrio proliferando, se da una proliferación del citotrofoblasto hasta darse una fusión con el sincitiotrofoblasto, en este momento el sincitiotrofoblasto pierde su potencia generativa, y  el citotrofoblasto garantiza el crecimiento del trofoblasto, se da la formación del sistema lacunar por el crecimiento y confluencia de las vacuolas de sincitiotrofoblasto, las células del citotrofoblasto migran al caparazón trofoblastico, la invasión profunda del balstocito al endometrio, con la consecuente erosión de arterias espirales conlleva a aumento de la presión sanguínea intralacunar y por consecuencia la primer circulación materna, las trabeculas protruyen y aumentan longitud y diámetro hacia la laguna lo que origina la vellosidad primaria, el cual sufre ramificaciones constituyendo una vellosidad de anclaje, una vez que estas vellosidades son invadidas por células mesenquimales forman una vellosidad secundaria, cuando aparecen capilares derivados de hemangioblastos se da la vellosidad terciaria, se da una circulación feto placentaria completa mediante la fusión de segmentos capilares para formar un lecho capilar, dando contacto entre sangre materna y fetal separados por la berrera placentaria. Se establece un área de intercambio donde están involucradas las microvellosidades, en donde se encuentran inmersos una serie de mecanismos de intercambio y de transporte de nutrientes entre el feto y la madre, a través de la placenta, en condiciones de hipoxia existe limitaciones en la invasión del trofoblasto, recordemos que el oxigeno guarda una relación inversa entre la proliferación y la invasión, mientras que en condiciones de hipoxia el citotrofoblasto prolifera,  mientras que inhibe el trofoblasto, una deficiente proliferación del citotrofoblasto disminuirá la fusión del sincicio lo que reduce la actividad metabólica en la membrana de intercambio, hay una hipoxia en la que la sangre materna esta oxigenada en el espacio intervelloso, pero hay un defecto en la captación  que impide que el feto reciba suficiente oxígeno. Es preciso recordar que en condiciones de hipoxia con intervención del VEGF y PIGF inducen el proceso de vasculogenesis- angiogenesis,  es sabido que el estado de hiperglucemia disminuye el flujo sanguíneo uteroplacentario, aquí podemos observar un fenómeno importante, la hiperglicemia fetal secundaria a difusión placentaria de glucosa elevada materna por descontrol glucémico produce un estimulo a las células pancreáticas para aumentar la producción de insulina por lo que los recién nacidos de madres diabéticas tienden a ser macromosómicos, consecuencia de la mayor disponibilidad de sustrato al feto, inicialmente transferidos, pero también aumento en el tamaño placentario lo que se traduce en un mayor espacio para el intercambio de nutrientes, incrementando mas los nutrientes y el crecimiento fetal, la captación de glucosa por la membrana microvellositaria del sincitiotrofoblasto, se transporta a membrana basal para secretarse en dirección del endotelio de los capilares fetales, que expresan GLUT 1 fundamentalmente, parte de esta glucosa se transformara en glucógeno placentario, así mismo aumento de la glucosa 6 fosfato lo que inhibe la fosforilasa de glucógeno,  también hay otros transportadores como es la bomba de calcio también en la membrana basal, el GLUT 1 a su vez es regulado en condiciones de hiperglicemia como parte de un mecanismo protector para reducir el trasnporte de glucosa al feto, pero es rebasado por el aumento de gradiente de glucosa por incremento de la permeabilidad microvascular comprometiendo la barrera materno-fetal, la hiperinsulinemia que persiste aumenta la expresión de GLUT 1, existe estimulación de factores de crecimiento que hacen que en las microvellosidades  aumente citotrofoblasto o sincitio en estado inmaduro, como efecto la zona de intercambio se ve transformada a una membrana de intercambio inmadura, lo que implica que la difusión disminuya, es decir incrementa el tamaño de las vellosidades placentarias a expensas de la superficie funcional de intercambio de nutrientes,  el flujo sanguíneo disminuido hasta en un 45% tal vez por aumento de la resistencia de la circulación fetal,  conlleva a un estrés oxidativo, un estado crónico y un aumento del tamaño fetal lo hacen vulnerable, al aumentar los requerimientos metabólicos fetales y por ende aumento en la demanda de oxigeno, este proceso de aumento en la demanda de oxigeno fetal, sumado a una vellosidad inmadura y a una superficie de intercambio amplia pero incapaz de suministrar el oxigeno, así como la glucosilacion de hemoglobina que se traduce en disminución de la eficacia de la hemoglobina para la transportación de oxígeno obliga al feto a echar mano del mecanismo anaeróbico de transformación de la glucosa para la obtención de energía necesaria para su supervivencia, llevando al procesar las moléculas de glucosa a una vía de rescate ineficaz, teniendo como producto final la producción de acido láctico, mismo que al no haber oxigeno que lo conlleve a su reutilización a través del ciclo de cori  se acumula en el organismo fetal, lo que se traduce en la acidosis crónica en estos fetos, pronto el feto será incapaz de mantener su masa corporal incrementada de tamaño por efecto de hiperinsulinismo que juega un papel fundamental; recordando que la principal función de la insulina es el crecimiento fetal, lo cual es más acentuado en los tejidos vitales, encontrando visceromegalias, principalmente en corazón e hígado. El corazón fetal tiene un crecimiento más acentuado comparado con otros órganos por su alta concentración de receptores de insulina, la hipertrofia cardiaca del recién nacido en la mayoría de los casos, pero en algunos recién nacidos se puede presentar falla cardiaca congestiva con alteraciones perinatales hipóxicas sistémicas y muerte.